受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-560
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

1991年11月3日，雇员的儿子抱怨腹痛. 雇员和他的儿子一致认为，疼痛可能是在学校足球比赛中肌肉拉伤引起的. 在周五, 11月8日, 1991年，雇员的儿子从学校回到家，说疼痛变得更严重了. 雇员立即打电话给他的家庭医生，他的日程排得太满，无法给儿子检查. 该雇员随后将他的儿子带到当地医院的急诊室，在那里他接受了评估和治疗. 急诊室的医生, 排除脾脏损伤或脾脏包膜下血肿后, 最终确诊为病毒感染.

雇主拒绝了急诊室的费用以及所有x光和化验室的费用, 还有医疗用品的费用, 理由是，雇员没有在其子出现症状后48小时内为其寻求治疗. 雇员对这一决定提出上诉的理由是，直到他为儿子寻求治疗的那天，症状才变得严重, 因此在48小时的时限内.

争端

雇主是否需要为雇员的儿子在11月8日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供补偿, 1991?

双方立场

员工
雇主
88-560——1992年7月15日

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雇员职位:雇员的儿子在11月8日发生的急诊室费用，雇主需要提供补贴, 1991年，因为在症状变得严重的48小时内寻求治疗.

雇主立场:雇主不需要为雇员的儿子在11月8日发生的急诊室费用提供福利, 1991年，因为症状最初出现在医院就诊前48小时以上.

有关规定第三条导言有关部分规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条. A. 雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

雇主福利计划第3条的引言指出，该计划涵盖在适当护理水平上提供的服务. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了此案并作出了决定, 从可用的文档中, 雇员儿子的症状在过去48小时内恶化, 因此需要去急诊室. 咨询医生说，医疗记录表明，急诊室医生进行的体格检查显示，左上腹明显疼痛，并伴有脾脏肿大的问题. 考虑到病人踢足球的潜在创伤史, 顾问认为，紧急情况

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房间检查，实验室工作和x光(包括C.T. 扫描)在医学上是适合评估病情的.

因此, 雇主必须提供雇员儿子11月8日急诊室就诊的津贴, 1991年，病情在48小时内恶化.

受托人的意见

雇主必须为急诊室收费提供福利, 包括所有的x射线, 化验费和医疗用品, 雇员之子于十一月八日所招致的, 1991.